Ocena stopnia zaawansowania i czynniki rokownicze

Identyfikacja klinicznych i patomorfologicznych cech rokowniczych ma na celu zrozumienie biologii nowotworu oraz ułatwienie zaplanowania właściwego leczenia dla indywidualnego chorego z uwzględnieniem ryzyka nawrotu choroby i prawdopodobieństwa przeżycia po leczeniu.

 

Czynniki rokownicze

Pierwotne ognisko czerniaka

Najważniejszymi czynnikami rokowniczymi u chorych na czerniaki skóry bez przerzutów są grubość (według Breslowa) i obecność (mikro-)owrzodzenia ogniska pierwotnego. Obecnie stwierdzono również istotne znaczenie rokownicze określenia liczby mitoz w przypadku „cienkich” czerniaków o grubości £ 1 mm (pT1). Czynniki te znalazły zastosowanie w definiowaniu systemu TNM (Tabela 3) [4,5,6].

Przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych (III stopień zaawansowania klinicznego)

Obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych jest najistotniejszym czynnikiem determinującym rokowanie u chorych na czerniaki skóry. W przypadku obecności przerzutów najważniejszym czynnikiem jest liczba zmienionych przerzutowo regionalnych węzłów chłonnych. Istotnym czynnikiem jest rodzaj przerzutu – lepiej rokują chorzy z mikroprzerzutami (ogniska nowotworowe wykryte w trakcie badania mikroskopowego w niepowiększonym i klinicznie niewyczuwalnym węźle chłonnym – pobranym podczas biopsji węzłów wartowniczych) w porównaniu z makroprzerzutami (ogniska nowotworu rozpoznane w badaniu mikroskopowym w powiększonym i wyczuwalnym klinicznie węźle chłonnym). Wyniki badań wskazują, że dodatkowym istotnym czynnikiem wpływającym negatywnie na rokowanie chorych w grupie z przerzutami do węzłów chłonnych jest obecność naciekania poza torebkę węzła chłonnego przez komórki czerniaka.

Przerzuty w narządach odległych (IV stopień zaawansowania klinicznego).

Najważniejszymi czynnikami rokowniczymi u chorych z pozaregionalnymi przerzutami są lokalizacja przerzutów oraz aktywność LDH.

 

Klasyfikacja stopni zaawansowania klinicznego

Obecnie obowiązujący system klasyfikacji zaawansowania klinicznego i patologicznego czerniaka skóry według TNM pochodzi z rewizji przedstawionej w 2010 roku i został opracowany przez American Joint Committee on Cancer (AJCC) na podstawie analizy wieloczynnikowej danych ponad 38 000 chorych (Tabela 3) [6].

Tabela 3. Klasyfikacja oceny zaawansowania wg TNM AJCC/UICC z 2010 roku.

A. Kategorie systemu TNM

Cecha T

Grubość nacieku [mm]

(Mikro-)owrzodzenie/mitozy

pTis (in situ)

 

 

T1

≤ 1,0

a: bez owrzodzenia + indeks mitotyczny <1/mm2

b: z owrzodzeniem lub indeks mitotyczny ≥1/mm2

T2

1,01 – 2,00

a: bez owrzodzenia

b: z owrzodzeniem

T3

2,01 – 4,0

a: bez owrzodzenia

b: z owrzodzeniem

T4

> 4,0

a: bez owrzodzenia

b: z owrzodzeniem

Cecha N              

Liczba węzłów chłonnych z przerzutami

Typ przerzutu

N0

0

 

N1

1

a: mikroprzerzut*

b: makroprzerzut**

N2

2 – 3

a: mikroprzerzut*

b: makroprzerzut**

c: przerzuty in-transit/satelitoza bez przerzutów w węzłach chłonnych

N3

4 lub więcej węzły chłonne lub pakiet węzłowy lub przerzuty in-transit/zmiany satelitarne z jednoczesnymi przerzutami do węzłów chłonnych

 

Cecha M

Umiejscowienie przerzutów

Poziom LDH w surowicy

M0

bez przerzutów odległych

 

M1a

skóra, tkanka podskórna lub inne węzły chłonne poza regionalnym spływem

prawidłowy

M1b

Płuca

prawidłowy

M1c

inne niż ww. narządy trzewne

każde umiejscowienie

prawidłowy

podwyższony

Definicje:

*Mikroprzerzut w węźle chłonnym – stwierdzony w badaniu mikroskopowym węzła chłonnego bezobjawowego (niepowiększonego) klinicznie po wykonanej biopsji węzła wartowniczego.

**Makroprzerzut w węźle chłonnym – potwierdzony w badaniu mikroskopowym węzła chłonnego wyczuwalnego (powiększonego) klinicznie po terapeutycznej limfadenektomii.

Satelitoza – naciek nowotworowy lub guzki (makro- lub mikroskopowo) w odległości do 2 cm od pierwotnego ogniska czerniaka skóry.

In-transit – przerzuty w skórze lub tkance podskórnej w odległości ponad 2 cm od ogniska pierwotnego czerniaka skóry do poziomu najbliższego regionalnego spływu chłonki.

LDH – dehydrogenaza mleczanowa.

 

B. Kategorie stopni zaawansowania 

Stopnie kliniczne*

Stopnie patologiczne**

 

T

N

M

 

T

N

M

0

Tis

N0

M0

 

Tis

N0

M0

IA

T1a

N0

M0

 

T1a

N0

M0

IB

T1b

T2a

N0

N0

M0

M0

 

T1b

T2a

N0

N0

M0

M0

IIA

T2b

T3a

N0

N0

M0

M0

 

T2b

T3a

N0

N0

M0

M0

IIB

T3b

T4a

N0

N0

M0

M0

 

T3b

T4a

N0

N0

M0

M0

IIC

T4b

N0

M0

 

T4b

N0

M0

III†

Każdy T

N1

N2

N3

M0

 

 

 

 

 

 

 

 

IIIA

T1-4a

T1-4a

N1a

N2a

M0

M0

 

 

 

 

IIIB

T1-4b

T1-4b

T1-4a

T1-4a

T1-4a

N1a

N2a

N1b

N2b

N2c

M0

M0

M0

M0

M0

 

 

 

 

IIIC

T1-4b

T1-4b

T1-4b

Każdy T

N1b

N2b

N2c

N3

M0

M0

M0

M0

IV

Każdy T

Każdy N

Każdy M1

 

Każdy T

Każdy N

Każdy M1

*Stopniowanie kliniczne obejmuje mikrostopniowanie ogniska pierwotnego i kliniczną/radiologiczną ocenę obecności przerzutów. Dlatego z zasady może być zastosowane tylko po całkowitym wycięciu ogniska pierwotnego czerniaka skóry (biopsji wycinającej) i ocenie obecności przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych i narządach odległych.

**Stopniowanie patologiczne zawiera mikrostopniowanie ogniska pierwotnego i ocenę patologiczną węzłów chłonnych regionalnego spływu: po biopsji węzła wartowniczego lub po radykalnej limfadenektomii (z wyjątkiem stopni 0 i IA, w których nie wykonuje się operacji w obrębie węzłów chłonnych regionalnego spływu).

†W stopniowaniu klinicznym nie ma podgrup w stopniu III.

 

Źródła: patrz w Piśmiennictwie