Zgłoś działania niepożądane leku

Formularz zgłaszania działań niepożądanych

Nazwa leku firmy Roche*
Inicjały*
Płeć
Wiek
Masa ciała
Opis zdarzenia/działania niepożądanego*

Dane kontaktowe osoby zgłaszającej:

Imię i nazwisko*
Email*
Telefon
Fax
 
  * Pola obowiązkowe
 

Wypełnienie i wysłanie powyższego formularza oznacza, iż dobrowolnie wyraża Pani/Pan zgodę na przetwarzanie przez Roche Polska Sp. z o. o. z siedzibą w Warszawie, danych w nim zawartych w celu sprawowania nadzoru nad bezpieczeństwem stosowania leków produkowanych w ramach grupy kapitałowej Roche.
Jednocześnie informujemy, że przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia. Przetwarzane dane są przekazywane do spółek należących do grupy kapitałowej Roche lub związanych z grupą Roche, w tym również do spółek mających siedzibę w państwach trzecich, które nie dają gwarancji ochrony przynajmniej takich, jakie obowiązują na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie danych osobowych, Dziennik Ustaw nr 133 poz. 883).