Ocena stopnia zaawansowania i czynniki rokownicze
Identyfikacja klinicznych i patomorfologicznych cech rokowniczych ma na celu zrozumienie biologii nowotworu oraz ułatwienie zaplanowania właściwego leczenia dla indywidualnego chorego z uwzględnieniem ryzyka nawrotu choroby i prawdopodobieństwa przeżycia po leczeniu.
Czynniki rokownicze
Pierwotne ognisko czerniaka
Najważniejszymi czynnikami rokowniczymi u chorych na czerniaki skóry bez przerzutów są grubość (według Breslowa) i obecność (mikro-)owrzodzenia ogniska pierwotnego. Obecnie stwierdzono również istotne znaczenie rokownicze określenia liczby mitoz w przypadku „cienkich” czerniaków o grubości £ 1 mm (pT1). Czynniki te znalazły zastosowanie w definiowaniu systemu TNM (Tabela 3) [4,5,6].
Przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych (III stopień zaawansowania klinicznego)
Obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych jest najistotniejszym czynnikiem determinującym rokowanie u chorych na czerniaki skóry. W przypadku obecności przerzutów najważniejszym czynnikiem jest liczba zmienionych przerzutowo regionalnych węzłów chłonnych. Istotnym czynnikiem jest rodzaj przerzutu – lepiej rokują chorzy z mikroprzerzutami (ogniska nowotworowe wykryte w trakcie badania mikroskopowego w niepowiększonym i klinicznie niewyczuwalnym węźle chłonnym – pobranym podczas biopsji węzłów wartowniczych) w porównaniu z makroprzerzutami (ogniska nowotworu rozpoznane w badaniu mikroskopowym w powiększonym i wyczuwalnym klinicznie węźle chłonnym). Wyniki badań wskazują, że dodatkowym istotnym czynnikiem wpływającym negatywnie na rokowanie chorych w grupie z przerzutami do węzłów chłonnych jest obecność naciekania poza torebkę węzła chłonnego przez komórki czerniaka.
Przerzuty w narządach odległych (IV stopień zaawansowania klinicznego).
Najważniejszymi czynnikami rokowniczymi u chorych z pozaregionalnymi przerzutami są lokalizacja przerzutów oraz aktywność LDH.
Klasyfikacja stopni zaawansowania klinicznego
Obecnie obowiązujący system klasyfikacji zaawansowania klinicznego i patologicznego czerniaka skóry według TNM pochodzi z rewizji przedstawionej w 2010 roku i został opracowany przez American Joint Committee on Cancer (AJCC) na podstawie analizy wieloczynnikowej danych ponad 38 000 chorych (Tabela 3) [6].
Tabela 3. Klasyfikacja oceny zaawansowania wg TNM AJCC/UICC z 2010 roku.
A. Kategorie systemu TNM
|
Cecha T |
Grubość nacieku [mm] |
(Mikro-)owrzodzenie/mitozy |
|
pTis (in situ) |
|
|
|
T1 |
≤ 1,0 |
a: bez owrzodzenia + indeks mitotyczny <1/mm2 b: z owrzodzeniem lub indeks mitotyczny ≥1/mm2 |
|
T2 |
1,01 – 2,00 |
a: bez owrzodzenia b: z owrzodzeniem |
|
T3 |
2,01 – 4,0 |
a: bez owrzodzenia b: z owrzodzeniem |
|
T4 |
> 4,0 |
a: bez owrzodzenia b: z owrzodzeniem |
|
Cecha N |
Liczba węzłów chłonnych z przerzutami |
Typ przerzutu |
|
N0 |
0 |
|
|
N1 |
1 |
a: mikroprzerzut* b: makroprzerzut** |
|
N2 |
2 – 3 |
a: mikroprzerzut* b: makroprzerzut** c: przerzuty in-transit/satelitoza bez przerzutów w węzłach chłonnych |
|
N3 |
4 lub więcej węzły chłonne lub pakiet węzłowy lub przerzuty in-transit/zmiany satelitarne z jednoczesnymi przerzutami do węzłów chłonnych |
|
|
Cecha M |
Umiejscowienie przerzutów |
Poziom LDH w surowicy |
|
M0 |
bez przerzutów odległych |
|
|
M1a |
skóra, tkanka podskórna lub inne węzły chłonne poza regionalnym spływem |
prawidłowy |
|
M1b |
Płuca |
prawidłowy |
|
M1c |
inne niż ww. narządy trzewne każde umiejscowienie |
prawidłowy podwyższony |
Definicje:
*Mikroprzerzut w węźle chłonnym – stwierdzony w badaniu mikroskopowym węzła chłonnego bezobjawowego (niepowiększonego) klinicznie po wykonanej biopsji węzła wartowniczego.
**Makroprzerzut w węźle chłonnym – potwierdzony w badaniu mikroskopowym węzła chłonnego wyczuwalnego (powiększonego) klinicznie po terapeutycznej limfadenektomii.
Satelitoza – naciek nowotworowy lub guzki (makro- lub mikroskopowo) w odległości do 2 cm od pierwotnego ogniska czerniaka skóry.
In-transit – przerzuty w skórze lub tkance podskórnej w odległości ponad 2 cm od ogniska pierwotnego czerniaka skóry do poziomu najbliższego regionalnego spływu chłonki.
LDH – dehydrogenaza mleczanowa.
B. Kategorie stopni zaawansowania
|
Stopnie kliniczne* |
Stopnie patologiczne** |
||||||
|
|
T |
N |
M |
|
T |
N |
M |
|
0 |
Tis |
N0 |
M0 |
|
Tis |
N0 |
M0 |
|
IA |
T1a |
N0 |
M0 |
|
T1a |
N0 |
M0 |
|
IB |
T1b T2a |
N0 N0 |
M0 M0 |
|
T1b T2a |
N0 N0 |
M0 M0 |
|
IIA |
T2b T3a |
N0 N0 |
M0 M0 |
|
T2b T3a |
N0 N0 |
M0 M0 |
|
IIB |
T3b T4a |
N0 N0 |
M0 M0 |
|
T3b T4a |
N0 N0 |
M0 M0 |
|
IIC |
T4b |
N0 |
M0 |
|
T4b |
N0 |
M0 |
|
III† |
Każdy T |
N1 N2 N3 |
M0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IIIA |
T1-4a T1-4a |
N1a N2a |
M0 M0 |
|
|
|
|
|
IIIB |
T1-4b T1-4b T1-4a T1-4a T1-4a |
N1a N2a N1b N2b N2c |
M0 M0 M0 M0 M0 |
|
|
|
|
|
IIIC |
T1-4b T1-4b T1-4b Każdy T |
N1b N2b N2c N3 |
M0 M0 M0 M0 |
|
IV |
Każdy T |
Każdy N |
Każdy M1 |
|
Każdy T |
Każdy N |
Każdy M1 |
*Stopniowanie kliniczne obejmuje mikrostopniowanie ogniska pierwotnego i kliniczną/radiologiczną ocenę obecności przerzutów. Dlatego z zasady może być zastosowane tylko po całkowitym wycięciu ogniska pierwotnego czerniaka skóry (biopsji wycinającej) i ocenie obecności przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych i narządach odległych.
**Stopniowanie patologiczne zawiera mikrostopniowanie ogniska pierwotnego i ocenę patologiczną węzłów chłonnych regionalnego spływu: po biopsji węzła wartowniczego lub po radykalnej limfadenektomii (z wyjątkiem stopni 0 i IA, w których nie wykonuje się operacji w obrębie węzłów chłonnych regionalnego spływu).
†W stopniowaniu klinicznym nie ma podgrup w stopniu III.
Źródła: patrz w Piśmiennictwie
Partnerzy
